1 教育職員免許状(書換え・再交付)申請書(様式第5号)
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2 破損の理由によるものは、その免許状及び理由書
紛失の理由によるものは、その理由書 記入例 |
3 戸籍抄本等(免許状に記載されている氏名、本籍地に変更があった者のみ)
※ 上記「戸籍抄本等の添付について」参照 |
4 免許状返送用の角形2号封筒
免許状の郵送を希望する方は、宛名を明記し、必要額の切手を貼った封筒を添付してください。
※ 同時に複数枚の免許状を郵送することとなる場合は、切手代を確認してください。
(免許状1枚当たり10グラム)
※ 簡易書留や速達での郵送を希望する場合は、必要料金分の切手を貼り付け、「簡易書留」「速達」等を表記してください。
免許状を直接取りに来る場合は申請書右下余白にその旨記載してください。
なお、免許状受け取りの際には、運転免許証等の本人確認ができるものをご持参ください。
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【教育職員免許状(再交付)申請書の記入について】
【本籍地】
都道府県名のみ記入してください。
【氏名】
氏名は楷書で丁寧に記入してください。
旧姓及び通称名欄は、免許状において、氏名に加えて旧姓又は通称名の併記を希望する場合のみ記入してください。併記を希望しない場合は、空欄としてください。
【免許状種類】
【教科、事項又は領域】
【免許状番号】
【授与年月日】
再交付を希望する免許状について記入してください。(複数の免許状について、申請可能。)
【愛媛県収入証紙ちょう付】
それぞれ手数料額に申請件数を乗じた額の合計分の愛媛県収入証紙(印紙ではないので注意を)証紙同士が重ならないように貼り付けて提出してください。(手数料 … 再交付1件・1,200円)
愛媛県収入証紙が購入できる所がご覧になれます → 愛媛県収入証紙売りさばき所
県外在住等のため入手できない場合は、郵便局の為替を手数料額分購入(過分に購入しないこと)し、記入や貼り付けをせずに同封してください
【その他】
・不要な文字を二重線で抹消してください。
・免許状授与もしくは書換後に、氏名、本籍地に変更があり、現在の氏名、本籍地での再交付を希望される方は、書換えの手続きも同時に行うことができ、手数料は次のとおりとなります。 (1件当たりの手数料 … 書換え1,100円+再交付1,200円 計2,300円) |